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   Flotte : DEMANDE de COTATION FLOTTE USAGE TPM
 

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DEMANDE de COTATION FLOTTE USAGE TPM
Nom du Souscripteur : Code Postal : Ville :
Activités exactes : Numéro SIRET : Code NAF :
Date de création : Chiffre d'affaire : Effectif :
Zone de circulation : Type de marchandises transportées :

 Etat du PARC (ou joindre liste si > 10)
ajouter des pieces jointesjoindre liste si > 10
GENRE MARQUE CV PTC MINE si VL/CTE ANNEE Valeur vénale GARANTIES Ass. Cond.

 Antécédents sinistres : Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous
ajouter des pieces jointes Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous
Sinistres sur 36 mois :
  Anné N Anné N - 1 Anné N - 2
  Nombre Cout Nombre Cout Nombre Cout
RC MAT RESP.
RC CORP RESP.
VOL
INCENDIE
BG
DOM. RESP

 Compagnie(s) précédente(s):
Annee N : Annee N-1 : Annee N-2 :
Date d’échéance du contrat:   Le contrat est t'il en cours:
La société est elle en redressement judiciaire:   Motif de la résiliation:
Prime concurrence ou budget à respecter :   Date de la résiliation:
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